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瓜蒌薤白剂活用体会
仲景先师在《金匮要略》“胸痹心痛短气病脉证治”篇中，制定了九方（九痛丸不计在内），各有主治，如法用之，皆有良效。第1、2、3方应用最多，成为治疗胸痹心痛的常用方剂，由于这3个方中均有瓜蒌、薤白二药，所以后世医家有的特称这3方称为“瓜蒌薤白剂”。这3个药方既可单用，又可合用，并且各方都可以随证加减。瓜蒌薤白剂的第1方是瓜蒌薤白白酒汤，第2方是瓜蒌薤白半夏汤，第3方是枳实薤白桂枝汤。3方的方义指征，各有侧重，同中有异，异中有同。个人体会认为：第1方瓜蒌薤白白酒汤，主治胸阳不布，气机痹阻，阴气上逆而致的胸背痛、短气、喘息、咳唾、心悸、心痛，舌苔白，寸脉沉细、关尺沉紧等症。胸痹的主要病机是上焦阳虚，阴气上逆。正如仲师所说：“脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也，今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”此方以瓜蒌宽胸降气，消痰开结为主药。薤白辛苦性温而滑利，能通痹着之气为辅药。白酒味辛性温，活血通瘀，宣发助阳，通行营卫为佐药。三药合用，能助胸中阳气，开上焦痹滞，使胸中阳气布达，胸中大气一转，浊阴之气下降，阳行痹通，诸症自然消除。第2方瓜蒌薤白半夏汤，是在前方基础上加半夏而成。主治胸痹兼有不得卧，心痛彻背，舌苔白厚或白厚而腻，脉象弦滑等症者。此为兼有痰浊壅盛所致，故加半夏除痰降逆。第3方枳实薤白桂枝汤（又名瓜蒌薤白桂枝汤），是在第2方基础上，去白酒加枳实、厚朴、桂枝而成。主治胸痹有心中痞气，气结在胸、胸满，胁下逆抢心而痛之症者。此证为客气留结在胸中，不只上焦阳虚而痹塞，且致中焦之阳气不行而生痞滞，阴邪得以留据而上逆动膈，抢心而痛。故又加枳实性沉降、除痞气；厚朴开气结、除满胀；桂枝行阳兼疏肝。诸药合用，不但胸阳得畅，而中焦亦调，故诸症自除。仲师在本条中又说：“人参汤亦主之。”细观人参汤（人参、甘草、干姜、白术）之组成，实即理中汤之意。乃告诉后人，若遇中阳不足兼见中焦阳虚证者，可随证选用。一证二方，随证而施，更体现出辨证论治精神的深邃。从这些方剂的主治中，可以体会到，胸痹的虚，为胸中阳气虚微而不振，致阴邪痹阻结窒。故治疗不必用补，而是用宣通行阳、开痹降浊之法，使胸中阳气宣畅布达则清阳盛、浊阴退、痹窒开，而病除。所以我认为瓜蒌薤白剂是以行阳为主，并非补阳。即使所谈“人参汤亦主之”，亦是温补中阳、理中焦，不是补胸阳。由此可以体会到胸中大气为全身之主，大气正常运转，实为生死第一关键。我在临床上治疗以胸背痛为主要症状的疾病，如冠心病、心肌梗死、心肌炎、心绞痛、胸肋神经痛等病症时，常把本篇第1、2、3方结合在一起，随证加减，灵活运用。将我的常用方介绍如下：全瓜蒌30g，薤白12~15g，半夏10g，枳实6~10g，厚朴10g，桂枝6~10g，檀香（后下）6~9g，红花10g，丹参12~15g，茯神30g，炒五灵脂12g，蒲黄（布包）10g。
药煎好后，临服前兑入米醋20~30ml。嗜酒者，也可不用醋，兑入绍兴黄酒20~30ml。心胸疼痛严重或发作频繁者，可再加苏合香丸，每次1丸，1日2次，随汤药服。以本方为基础随证加减，每收良效。
验案举例
杨某，男，58岁，干部。初诊日期：年7月19日。6~7年来，时常发生心前区疼痛，由两肩前方，向心前区发展为抽撕样疼痛，每日均有小发作，每周有2~3次大发作，频服硝酸甘油。心电图示：阵发性心房纤颤，常用西地兰纠正。左侧头部发紧且痛。舌苔（-），舌质红，脉象沉，略弦细。四诊合参，诊为胸痹。治法：宽胸开痹，活血理气。处方：全瓜蒌30g薤白10g当归10g红花10g川芎6g檀香（后下）6g藿梗12g焦槟榔12g半夏10g赤白芍各10g五灵脂12g蒲黄（布包）10g水煎服，5剂。二诊（7月25日）：药后1周来，心前区疼痛，未再发作，连小发作也没有发生。硝酸甘油也停服1周。近日有些痔疮痛。舌质略红，脉象沉细而促，药已有效，再加减前方：全瓜蒌30g，薤白10g，红花10g，川芎6g，炙甘草9g，生地12g，桂枝9g，檀香（后下）6g，赤白芍各12g，五灵脂12g，炙槐角10g，苏梗10g。水煎服，6剂。三诊（8月4日）：药后心绞痛一直未再发生。原有的心慌、气短，也基本消除。舌苔根部略白，舌已不红，脉略细，已不促。心率正常，心律整齐。病已近愈，再加减前方：全瓜蒌30g，薤白10g，红花10g，川芎4.5g，生地21g，炙甘草9g，桂枝6g，檀香（后下）6g，赤白芍各12g，五灵脂12g，炙槐角10g，苏梗10g，茯苓12g，菊花6g。12剂。10月5日追访：上方又服10剂（共22剂），诸症痊愈，一直上正常班工作，心律整。中国医药科技出版社近期出版优质图书
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版权声明
本文摘自《焦树德临床经验辑要》/焦树德著.—3版.—北京:中国医药科技出版社，杏林墨香独家发布。
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