《金匮要略》上的瓜蒌薤白白酒汤与瓜蒌薤白半夏汤，我统称为瓜蒌薤白汤，是治疗胸痹、胸背痛的主方，其疗效卓著，为临床所常用。但是，我看到有的同道在运用此方时，常常舍去白酒一味，且有微词，觉得此方治胸痹证，时有效，时无效。我认为之所以产生这样的认识，关键是没有重视该方中白酒的作用，然此论常招反诘，认为白酒不就是一味性温活血的药么?可以加入丹参、三七嘛。对此我不敢苟同。

我认为要运用好此方，必须要加入白酒，不能省略不用，否则效果就会打半。其原因有两点。

第一，酒具有轻清上扬、专主上焦的功效。胸痹、头部从部位上来看都可以归上焦，要治这方面的疾患，酒是一个很好的载体和引经报使的药。常喝酒的人可能都会有这样的体验，二两白酒一下肚，立刻就会感到上头，酒量浅的还会头晕面赤，我平时喜欢喝热酒，感觉上头就更快。这就是酒的特性，轻清上扬，速度快捷。我们想胸痹，也可以称为心梗这个病证，在治疗时不就是用药要快要到位么!酒就能起到这个作用，所以仲景在治疗胸痹证的瓜蒌薤白类方里，特意加入白酒，是大有想象力和考虑的。一般的活血药无此作用。

（王幸福老师学术交流现场）

第二，酒具有溶解和化合的作用，换句话也可以说具有催化剂的作用。为什么在临床上该方加酒、不加酒效果不一样呢?我在运用《医林改错》中的通窍活血汤时，对王清任特别强调酒的作用思考很长时间，王氏在书中方后这样写到:"用黄酒半斤，将前七味煎一盅，去渣，将麝香入酒内，再煎二沸，临卧服。”方内黃酒，各处分量不同，宁可多二两，不可少，煎至一盅，酒亦无味。注意!一是大量，二是久煎。如是取酒的活血通阳作用，不是都蒸发掉了?为何不直接兑入，酒浓味醇，效力更强呢?再说，如果是为了取性热活血通阳的作用，麝香不就够了，为什么还要加酒?

我反复思考，众人都云的活血祛瘀恐不确切。我们在中学都学过化学，再结合现代药厂的中药提纯技术，方中加酒很有可能是利用乙醇，可以最大限度地将主要成分提出的作用。中药饮片的成分，有的溶于水，易于提出;有的不易溶于水，提出的就少。但是利用酒来提出有效成分可能就快得多，也方便。有效成分多了，作用就大，效果就好，这是自然常理。仲景时代科学不发达，并不代表那时的人不聪明，也许那时医圣观察到了这个事实，知道加酒就力量大，效果好，反之，则不然。所以，在治疗胸痹的瓜菱薤白类方中加入白酒。

基于上述认识，我在运用瓜蒌薤白类方子时，都特别强调和反复交代煎药者,一定要加入白酒，凡是遵照医嘱的无有不效;反之，则疗效参半，甚至无效。此问题不能不引起注意，这也是我用好此方的一点体会。

（古道瘦马写于·12·13

附：冠心病治疗效方瓜蒌50g、薤白30g、清半夏30g、茯神30g、枳实15g、桂枝15g、红参10g、丹参50g、檀香10g、砂仁10g、山楂30g、制龟板15g。水煎服。痰瘀型冠心病（即高血脂高血粘型）此方是经方和时方的嫁接组成的，即补气，活血，化脂，行气于一体，临床运用疗效较高。

余某某，女，62岁。人胖面白，很富态。自诉西医诊断冠心病，高血压、高血脂、脂肪肝。

刻诊：脉浮滑有力，舌淡苔白微腻，头晕，烦躁，眠差，胸闷，气短，心口痛。尤其是劳累和生气后加重。饮食二便基本正常。在某中医研究院吃老中医药三个月无改善，观其药方，大多为活血祛瘀加虫类药。辨为胸痺痰郁证。

处方：瓜蒌薤白汤加减。

瓜蒌50g、薤白30g、清半夏30g、茯神30g、枳实15g、桂枝15g、丹参50g、檀香10g、砂仁10g、山楂30g、泽泻30g、生甘草15g、仙灵脾30g。七剂，水加3两黄酒煎服，日三次。

一周后，复诊，诉之，心绞痛大有好转，一周仅发过两次，而且时间较短，没有服救心丸，比过去的中药有效多了，要求继续吃。效不更方，以一诊方为主，共服近两个月，心绞痛不再发作，其余症状也基本消失。后以专治高血脂、脂肪肝之胶囊善后。《古道瘦马医案》

古道瘦马体悟：此症属于常见病多发病，诊断无什么复杂的，我只是按中医的汤方辨证处理，有是证用是方，此乃瓜蒌薤白汤证耳。据证用方，立即见效。但是前医所犯的错误是，满脑子活血化瘀加虫类通络的一般单思维，不管中医的具体证，一见冠心病，心绞痛就是活血化瘀，桃仁、红花、三七之类，用之，只能是疗效参半，碰到了血瘀证有效，非血瘀证就无效，也不知思改，中医疗效又怎么能提高呢?思之！思之！

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