柴胡桂枝汤合瓜蒌薤白半夏汤治疗冠心病案——气生百病，木生火案。

关键词：徐灵胎，肝心同治，《本经疏证》，桂枝疏肝，《神农本草经》，大量桑叶止汗，更年期综合征。

王某，女，50岁，年9月24日来诊，患者以往体健，很少生病，约20天前与人吵架，大气一场，当时气得胸闷痛，上不来气，后病情恶化，医院诊断为冠心病，在医院重症监护室（lCU）住了3天，病情缓解方出院，出院后病情反反复复。现症见：发作性颈部憋闷，如物锁喉，上不来气，胸闷气短，心慌心烦，急躁易怒，口中和，烘热汗出，双下肢怕冷，眠差，夜里易醒，二便调，舌淡红苔黄白，寸关脉弦。证属：肝气难舒，母（肝）病及子（心）。治以：疏达肝气，宽胸散结。

处方：柴胡10g，黄芩10g，清半夏10g，桂枝15g，白芍10g，郁金10g，石菖蒲10g，桑叶30g，丹参20g，薤白10g，瓜蒌20g，甘草6g。生姜3片，大枣3个为引。5剂，水煎服，日1剂。

随访：药后而愈，已经正常工作生活。之后又带其左右邻居来诊。

按：徐灵胎，这位黄煌教授极其推崇的古方派医家，在其方证专著《伤寒类方》中小柴胡汤条文下写到：小柴胡与桂枝二方，用处极多，能深求其意，则变化心生矣。诚言，柴胡桂枝汤能治疗的病证，数不胜数，本案就是一例。

本案为肝心同治，其中小柴胡汤疏泻肝胆郁火，桂枝加桂汤降上冲逆气，关键在桂枝一味，仅仅知道它教材上的功效是远远不够的。

笔者认为，桂枝辛温，正合肝气的少阳升发之气，为顺肝之性的要药，乃疏肝正品。《本经疏证》归纳桂枝六大功效：“曰和营，曰通阳，曰利水，曰下气，曰行瘀，曰补中。”本案中就是为了通心肝阳气，下上冲逆气。记得笔者在长春上大学时，教我们《伤寒论》的金东明老师，有许多精彩独到的语录，金老师把桂枝的功效归结为“三气”，即开结气，降逆气，补中益气。可谓要言不繁，其实此言来源于《神农本草经》（简称《本经》）。当我再仔细读了《本经》桂枝，发现本案患者的症状与《本经》桂枝（此书中名牡桂）条文惊人相似。《本经》桂枝条云：“味辛温，主治上气咳逆，结气，喉痹，吐吸，利关节，补中益气。”文中的上气，结气，喉痹，吐吸正对应该患者的脖子憋闷，如物锁喉，胸闷气短，上不来气！我又赶忙看了《名医别录》（简称《别录》），《名医别录》云：牡桂（即桂枝），无毒，主治心痛，胁风，胁痛，温筋通脉，止烦，出汗。又是不谋而合，患者刚好心烦，洪热汗出。患者刻下虽无心痛，但刚得病时有；原文中的胁风，胁痛，正证明桂枝为疏肝正品。

方加瓜蒌薤白半夏汤宽中散结，菖蒲郁金解郁化痰开窍，加桑叶何用？孙师常用用桑叶30克以止汗，尤其是更年期出现洪热汗出的，加之立止。桑叶止汗，多有论述，有些文章说是一个老中医发现的，那次我听一附院王新志老师讲座，也是讲桑叶止汗，蝉衣治耳鸣云云。其实在《本经》中就有论述，《本经》云：桑叶，主除寒热，出汗。要知道，《本经》原文，和现在《中药学》不同，其原文中的功效和主治是混乱在一起的。所以这里的出汗是治出汗，还是有发汗的功效，就值得探讨了。说到这里，那桂枝到底是止汗还是发汗的呢？记得大二暑假时跟老家一个老中医学习了一段时间，后因老先生年龄太大，已经不怎么看病了，就没再去。当时我问起他桂枝时，他给我说桂枝是止汗的！当时我就懵住了，我给他说桂枝不是解表药吗？解表药都是发汗的呀，况且有的教材就直说桂枝“解肌发汗”。不过老先生还是说桂枝是止汗的。到底怎么回事？

现在看来，桂枝本质作用是温表阳，表阳虚可汗出恶风，用桂枝配伍白芍来止汗；表阳郁闭可无汗恶寒，用桂枝配伍麻黄可发汗（单用麻黄发不了汗，二者用量不够也不能发汗）。那么桑叶止汗的机理是什么？我想：汗为心之液，洪热汗出的原因可能是肝火乘心，导致汗出，桑叶能清透肝经郁热，心不受肝火攻伐，其汗自止，治本之法也。

最后再说一句，本案患者年50岁，发病应与更年期有关，前文也说过柴桂龙牡汤是孙师治疗更年期的专方。

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